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受助学生档案
牟展宏
发布时间:2015/10/26 11:22:04
  


  草根助学会求助信息调查核实表 

       


编号:                                                               调查日期:2015   8 2

调查人:苟家坪   电话:13511883382 调查人:雪融 电话:18285203906  调查人:李浩  电话:15085531170         

姓名

牟展宏

性 别

出生年月

  2004     9 

民族

身份证号码


学校与年级

贵州省遵义县尚嵇小学一年级

邮编

563105

家庭地址

遵义县尚嵇镇泸关村三关店组

家庭/学校联系人

赵远群

电话

18305144626

家庭

成员

情况

关系

姓名

年龄

职业

健康状况

身份证号码

母亲

赵远群

30

务农

健康


妹妹

牟美琳

8

学生

健康


弟弟

牟万豪

5

学生

健康


本人

牟展宏

11

学生

脑瘫

52032100409300030







学习与受资助情况

一学期学杂费用: 8    元。住校:□是 □否;月生活费:40  /月。

有无其他资助:无

学习成绩:由于身患疾病(脑瘫)无成绩

家庭

情况

概述

家庭主要劳动力:                     主要收入来源:    低保      年收入:800 

居住条件:□极差□差√一般□良好□豪华,需要旧衣物(8成新):□是□否,或其他:

学习成绩:该生一家4口人,父亲于今年生病不幸死亡。牟展宠身患脑瘫,无地,父亲死前租房住,11岁了还就读于尚嵇小学一年级。母亲无工作,家里没有任何经济来源。现寻求社会好心人资助日常生活费用。

调查建议:情况属实,请求帮助

                                                      主调查人签名:苟家坪

特别说明

1、本人保证陈述内容真实,自愿承担由陈述不实产生的不良后果,包括取消受助资格,追回获得捐赠的助学款物。

2、本人承诺按照赠与人的意愿使用助学款物,并按草根助学会的要求如实陈述家庭经济变化和学习成绩情况,接受草根助学会与资助人的监督、回访。

3、本人同意草根助学会因寻找资助人和开展助学活动,无偿使用和发表本表所述的真实资料和本人生活照片、反映家庭经济状况以及受赠助学金的相片。

 

求助人签名:牟展宏    电话:无

监护人签名: 赵远群   电话:18385144626

调查人签名:苟家坪   电话:13511883382

            李浩     电话:15085531170

            雪融     电话:18285203906





















注:本表需2名或以上调查人员签名,求助人、监护人签名,方为有效。

附:求助人员相片、身份证(户口本)复印件、以及家庭经济状况照片、以及村(居)委或学校加盖印章的求助学生表现及家庭经济情况证明。


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